Com es maneja la malaltia?

Quan el metge o hematòleg veu algun símptoma relacionat amb el MM o alguna alteració en les anàlisis de sang i/o orina, pot considerar necessari començar un tractament.1,13 Una altra possibilitat, com s'ha esmentat anteriorment, és la recomanació d'un tractament preventiu en cas que, a les proves realitzades, s'hi trobin indicis que la malaltia té un alt risc de produir aquests mateixos símptomes o alteracions en pocs mesos.13,16

És important entendre que el MM és una malaltia recurrent, per la qual cosa hi ha moments en què el MM està controlat i d'altres en què es troba actiu. A més, el MM es pot fer resistent o refractari al tractament, de manera que causi recaigudes fins i tot després d'aconseguir una bona resposta inicial. Per això, una vegada aconseguida la resposta, se'n farà un seguiment periòdic (cada 1-3 mesos, aproximadament) per detectar-hi qualsevol indici de recaiguda i, en aquest cas, poder iniciar un nou tractament com més aviat millor, fins i tot abans que els símptomes tornin a aparèixer.13,16,17

L'objectiu principal del tractament serà aconseguir la millor resposta possible, ja que, com millor sigui la resposta, més temps s'estarà lliure del MM. El temps que es manté aquesta resposta i el pacient viu sense malaltia és el que s'anomena supervivència lliure de progressió (SLP), que generalment és de mesos o anys.13,16,17 

Actualment, hi ha diferents fàrmacs utilitzats per tractar el MM segons el seu mecanisme d'acció, com ara els inhibidors del proteasoma, immunomoduladors, anticossos monoclonals, altres tipus d'immunoteràpia, etc.13,19 Aquests fàrmacs s'organitzen i combinen en línies de tractament. El primer tractament utilitzat en un pacient s'anomena tractament de primera línia, i, en cas de recaiguda o manca de resposta, es passaria al tractament de segona línia, i així successivament. Com que és una malaltia recurrent, els pacients habitualment reben diverses línies de tractament.13,16,17

L'hematòleg serà l'encarregat d'informar els pacients sobre la resposta assolida amb els tractaments, que pot ser:13,16,17

  • Malaltia estable.
  • Resposta mínima.
  • Resposta parcial.
  • Resposta completa. 


Un dels tractaments més utilitzats és el trasplantament autòleg de progenitors hematopoètics (TAPH). Per dur-lo a terme, el primer pas que cal considerar en pacients amb MM és saber si és candidat o no a aquest trasplantament, depenent de característiques com l'edat (generalment fins a 65-70 anys, tot i que pot variar), l'estat general de salut i la presència d'altres malalties que complicarien el trasplantament. El fet de ser o no candidat a un trasplantament determinarà el tipus de tractament que rebrà el pacient.13,16,17

El tractament de primera línia del MM sol ser un tractament seqüencial, que comença amb un tractament d'inducció, seguit d'un TAPH en els pacients que siguin candidats a rebre'l i d'un tractament de manteniment posterior.13,16-19

El tractament d'inducció intenta eliminar la major part del MM per tal d'assolir una resposta parcial molt bona o una resposta completa. Consisteix en la combinació de fàrmacs (fins a 3 o 4, habitualment) que ataquen de forma diferent les cèl·lules malignes. L'administració dels fàrmacs es divideix en cicles d'aproximadament un mes. El nombre de cicles varia segons si el pacient és candidat a TAPH (habitualment, de 4 o 6 cicles) o no ho és (9 cicles o més, sempre que la malaltia estigui controlada). Normalment, es tracta de fàrmacs que podran rebre sense necessitat d'hospitalització, tot i que això també variarà en funció del tractament seleccionat a cada etapa de la malaltia. L'administració sol ser per via oral o via subcutània, tot i que, de vegades, s'hi inclouen fàrmacs que s'administren per via intravenosa. Els fàrmacs emprats estan dirigits específicament contra les cèl·lules del MM, o bé utilitzen el mateix sistema immunitari del pacient per atacar aquestes cèl·lules, la qual cosa rep el nom d'immunoteràpia. No és habitual que els fàrmacs utilitzats en el tractament d'inducció siguin del tipus quimioteràpia, per la qual cosa no sol caure el cabell ni se solen tenir nàusees o vòmits importants.13,16-19

Els pacients que se sotmetran a un TAPH després de la inducció han de rebre primer un tractament anomenat condicionament per tal d'eliminar les restes de cèl·lules malignes. Aquest consisteix a rebre altes dosis de quimioteràpia per via intravenosa a través d'un catèter, motiu pel qual cal ingressar a l'hospital. Després, té lloc el TAPH, que consisteix en una transfusió de cèl·lules progenitores que es desplacen fins a la medul·la òssia, on regeneren el dany produït per la quimioteràpia. La durada d'aquest ingrés serà d'aproximadament 3 setmanes.18

En el TAPH, aquestes cèl·lules progenitores són autòlogues, és a dir, procedeixen de la sang del mateix pacient. S'aconsegueixen pels mètodes anomenats mobilització i afèresi. Tots dos es realitzen abans del TAPH, quan el pacient hagi rebut uns tres o quatre cicles de tractament d'inducció i hi hagi una bona resposta al tractament. Després d'aquesta afèresi, les cèl·lules es congelen fins que arribi el moment de tornar-les a infondre al pacient mitjançant una transfusió durant el trasplantament.13,16-19

Per mantenir la resposta, es faci o no el TAPH, els pacients amb MM continuaran rebent una teràpia de manteniment. Aquesta teràpia consisteix en l'ús de fàrmacs semblants als que ja han rebut en fases prèvies, però més distanciats en el temps i/o en dosis menors, per la qual cosa tenen menys impacte en la qualitat de vida dels pacients. El tractament de manteniment sol administrar-se de manera contínua mentre es mantingui la resposta.13,16-19

En general, com més completa sigui aquesta seqüència (inducció, trasplantament i manteniment), més possibilitats hi haurà d'aconseguir bons resultats. Els pacients que no siguin candidats a un trasplantament tenen alternatives terapèutiques que també ofereixen un bon control de la malaltia. Aquestes teràpies estan basades en la combinació de diferents fàrmacs fins a assolir una bona resposta. És important tenir en compte que les característiques dels pacients són les que marquen el tractament. Per exemple, hi ha pacients més fràgils, per als quals cal ajustar els fàrmacs per tenir menys toxicitat. També és important tenir en compte que els pacients ancians o amb algun problema mèdic rebran un tractament ajustat a la seva situació física, per tal que puguin beneficiar-se del tractament amb el menor nombre possible d'efectes secundaris.13,19 

En resum, amb un tractament i una resposta adequats, es pot conviure molts anys amb la malaltia. Hi haurà moments en què el tractament sigui més intensiu i altres en què la malaltia estigui controlada i amb prou feines es necessiti.

Bibliografia

  1. Grup Espanyol de Mieloma (GEM), Comunitat Espanyola de Pacients amb Mieloma Múltiple (CEMMP). Guias per a pacients amb Mieloma Múltiple [Internet]. 2020 [consultada juny 2022].
  2. Associació Espanyola d'Afectats per Limfoma, Mieloma i Leucèmia (AEAL). Guies per a pacients amb Mieloma Múltiple [Internet]. 2019 [consultades juny 2022].
  3. International Myeloma Foundation (IMF). Guía para el paciente de nuevo diagnóstico [Internet]. 2022 [consultada juny 2022].
  4. Cowan AJ, Green DJ, Kwok M, et al. Diagnosis and management of multiple myeloma: a review. JAMA. 2022;327(5):464-477. 
  5. Kundu S, Jha SB, Rivera AP, et al. Multiple myeloma and renal failure: mechanisms, diagnosis, and management. Cureus. 2022;14(2):e22585. 
  6. Rasch S, Lund T, Asmussen JT, et al. Multiple myeloma associated bone disease. Cancers (Basel). 2020;12(8):2113.
  7. Bladé J, Beksac M, Caers J, et al. Extramedullary disease in multiple myeloma: a systematic literature review. Blood Cancer J. 2022;12(3):45. 
  8. Mann H, Katiyar V, Varga C, et al. Smoldering multiple myeloma - Past, present, and future. Blood Rev. 2022;52:100869.
  9. Musto P, Engelhardt M, Caers J, et al. European Myeloma Network review and consensus statement on smoldering multiple myeloma: how to distinguish (and manage) Dr. Jekyll and Mr. Hyde. Haematologica. 2021;106(11):2799-2812.
  10. Schmidt T, Callander N. Diagnosis and management of monoclonal gammopathy and smoldering multiple myeloma. J Natl Compr Canc Netw. 2020;18(12):1720-1729.
  11. Mateos MV, Landgren O. MGUS and smoldering multiple myeloma: diagnosis and epidemiology. Cancer Treat Res. 2016;169:3-12.
  12. Bonello F, Cani L, D’Agostino M. Risk stratification before and during treatment in newly diagnosed multiple myeloma: from clinical trials to the real-world setting. Front Oncol. 2022;12:830922. 
  13. Grup Espanyol de Mieloma (GEM). Guía de Mieloma Múltiple [Internet]. 2021 [consultada juny 2022].
  14. Yee AJ, Raje N. Minimal residual disease in multiple myeloma: why, when, where. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2021;2021(1):37-45.
  15. Shapiro YN, O’Donnell EK. Oncologist perspective: role of imaging in myeloma. Skeletal Radiol. 2022;51(1):123-133.
  16. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538-48.
  17. Kumar S, Paiva B, Anderson KC, et al. International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol. 2016;17(8):e328-46.
  18. Martínez C, Carreras E; Fundación Internacional Josep Carreras. Trasplante de médula ósea, sangre periférica y sangre de cordón umbilical. Guía para el paciente [Internet]. 2004 [consultada juny 2022].
  19. Dimopoulos MA, Moreau P, Terpos E, et al.; EHA Guidelines Committee; ESMO Guidelines Committee. Multiple myeloma: EHA-ESMO. Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32(3):309-322.