¿Cómo se maneja la enfermedad?

Cuando el médico o hematólogo ve algún síntoma relacionado con el MM o alguna alteración en los análisis de sangre y/u orina, puede considerar necesario empezar un tratamiento.1,13 Otra posibilidad, como se ha mencionado anteriormente, es la recomendación de un tratamiento preventivo en el caso de que en las pruebas realizadas se encuentren indicios de que la enfermedad tiene un alto riesgo de producir estos mismos síntomas o alteraciones en pocos meses.13,16

Es importante entender que el MM es una enfermedad recurrente, por lo que hay momentos en los que el MM está controlado y otros en los que se encuentra activo. Además, el MM puede hacerse resistente o refractario al tratamiento, causando recaídas incluso después de conseguir una buena respuesta inicial. Por eso, una vez conseguida la respuesta, se hará un seguimiento periódico (cada uno a tres meses aproximadamente), para detectar cualquier indicio de recaída, y en tal caso poder iniciar un nuevo tratamiento lo antes posible, incluso antes de que los síntomas vuelvan a aparecer.13,16,17

El objetivo principal del tratamiento será conseguir la mejor respuesta posible, ya que cuanto mejor es la respuesta, más tiempo se estará libre del MM. El tiempo que se mantiene esta respuesta y el paciente vive libre de enfermedad es lo que se llama supervivencia libre de progresión (SLP), que generalmente es de meses o años.13,16,17 

En la actualidad existen distintos fármacos utilizados para tratar el MM según su mecanismo de acción, como los inhibidores del proteasoma, inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales, otros tipos de inmunoterapia, etc.13,19 Estos fármacos se organizan y combinan en líneas de tratamiento. El primer tratamiento utilizado en un paciente se llama tratamiento de primera línea y, en caso de recaída o falta de respuesta, se pasaría al tratamiento de segunda línea, y así sucesivamente. Al ser una enfermedad recurrente, los pacientes habitualmente reciben varias líneas de tratamiento.13,16,17

El hematólogo será el encargado de informar a los pacientes sobre la respuesta alcanzada con los tratamientos, que puede ser:13,16,17

  • Enfermedad estable.
  • Respuesta mínima.
  • Respuesta parcial.
  • Respuesta completa. 


Uno de los tratamientos más utilizados es el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH). Por ello, el primer paso a considerar en pacientes con MM es saber si es candidato o no a este trasplante, dependiendo de características como la edad (generalmente hasta 65-70 años, aunque puede variar), el estado general de salud y la presencia de otras enfermedades que complicarían el trasplante. El ser o no candidato a un trasplante determinará el tipo de tratamiento que recibirá el paciente.13,16,17

El tratamiento de primera línea del MM es, habitualmente, un tratamiento secuencial, que comienza con un tratamiento de inducción, seguido de un TAPH en los pacientes que sean candidatos a recibirlo y un posterior tratamiento de mantenimiento.13,16-19

El tratamiento de inducción intenta eliminar la mayor parte del MM, tratando de alcanzar una muy buena respuesta parcial o respuesta completa. Consiste en la combinación de fármacos (hasta tres o cuatro habitualmente) que atacan de forma distinta a las células malignas. La administración de los fármacos se divide en ciclos de aproximadamente un mes. El número de ciclos varía en función de que el paciente sea candidato a TAPH (habitualmente de cuatro o seis ciclos), o no lo sea (nueve ciclos o más, siempre que la enfermedad esté controlada). Normalmente son fármacos que van a poder recibir sin necesidad de hospitalización, aunque esto también variará en función del tratamiento seleccionado en cada etapa de la enfermedad. La administración suele ser vía oral o vía subcutánea, aunque en ocasiones incluye fármacos que se administran vía intravenosa. Los fármacos empleados están dirigidos específicamente contra las células del MM, o utilizan el propio sistema inmunitario del paciente para atacar a estas células, lo que se llama inmunoterapia. No es habitual que los fármacos utilizados en el tratamiento de inducción sean del tipo quimioterapia, por lo que, habitualmente, no se cae el pelo ni se tienen nauseas o vómitos importantes.13,16-19

Los pacientes que tras la inducción van a someterse a un TAPH deben recibir primero un tratamiento llamado acondicionamiento para eliminar los restos de células malignas. Éste consiste en recibir altas dosis de quimioterapia vía intravenosa a través de un catéter, por lo que es necesario el ingreso en el hospital. Después se hace el TAPH, que consiste en una trasfusión de células progenitoras que se desplazan hasta la médula ósea, donde regeneran el daño producido por la quimioterapia. La duración de este ingreso será de aproximadamente tres semanas.18

En el TAPH, estas células progenitoras son autólogas, es decir, proceden de la sangre del propio paciente. Se consiguen mediante lo que se llama movilización y aféresis, ambos se realizan antes del TAPH, cuando el paciente haya recibido unos tres o cuatro ciclos de tratamiento de inducción y haya una buena respuesta al tratamiento. Tras esta aféresis, las células se congelan hasta que llegue el momento de volverlas a infundir al paciente mediante una transfusión durante el trasplante.13,16-19

Para mantener la respuesta, se haga o no el TAPH, los pacientes con MM seguirán recibiendo una terapia de mantenimiento. Esta terapia, consiste en el uso de fármacos parecidos a los que ya se han recibido en fases previas, pero más distanciados en el tiempo y/o en dosis menores, por lo que tienen menos impacto en la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento de mantenimiento habitualmente se administra de forma continua mientras se mantenga la respuesta.13,16-19

En general, cuanto más completa sea esta secuencia (inducción, trasplante, y mantenimiento), más posibilidades habrá de conseguir buenos resultados. Los pacientes que no sean candidatos a un trasplante tienen otras alternativas terapéuticas que también ofrecen un buen control de la enfermedad. Estas terapias están basadas en la combinación de distintos fármacos hasta alcanzar una buena respuesta. Es importante tener en cuenta que las características de los pacientes son las que marcan el tratamiento. Por ejemplo, hay pacientes más frágiles donde es necesario ajustar los fármacos para tener menos toxicidad. También es importante tener en cuenta que los pacientes ancianos o con algún problema médico recibirán un tratamiento ajustado a su situación física, y así puedan beneficiarse del tratamiento con el menor número posible de efectos secundarios.13,19 

En resumen, con un tratamiento y una respuesta adecuados, se puede convivir muchos años con la enfermedad. Habrá momentos en los que el tratamiento sea más intensivo y otros en los que la enfermedad esté controlada y apenas se necesite.

Bibliografía

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